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三种常见非发酵菌感染及抗菌药物治疗

庄海涛
临沂市沂水中心医院,276400
 
摘要非发酵菌(nonfermenters是指一群不利用或仅以氧化形式利用葡萄糖需氧或兼性厌氧、无牙胞的革兰阴性杆菌,多为条件致病菌。包括假单胞菌属、产碱杆菌属、不动杆菌属、莫拉菌属等。近年来,随着临床上广谱抗菌药物的大量应用,非发酵菌感染有增多的趋势并出现了多重耐药菌株。本文就三种临床常见非发酵菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌所致感染及抗菌药物治疗做以总结。
 
关键词:铜绿假单胞菌;嗜麦芽窄食假单胞菌;鲍曼不动杆菌;抗菌药物治疗
1、 铜绿假单胞菌
该菌属假单胞菌属,有多种毒力因子,如:外毒素A、绿脓素、弹性蛋白酶、多糖荚膜、粘附素等。临床上常可引起败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染消化道感染以及皮肤软组织感染。其耐药机制有:产生β-内酰胺酶、膜通透性降低、靶部位改变、主动外排机制以及生物被膜的形成等。长期应用激素、免疫抑制剂,进行肿瘤化疗、放射治疗等导致病人免疫功能低下,以及手术后或某些治疗操作后 (气管切开、保留导尿管等)的病人易导致本菌感染。
对其有效的抗菌药物有:(1)广谱半合成抗生素:哌拉西林、阿洛西林;(2)三代头孢菌素:头孢他啶、头孢哌酮;(3)碳青霉烯类:亚胺培南西司他丁等;(4)氨基糖苷类:庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星等;(5)氟奎诺酮类:环丙沙星、氧氟沙星、氟罗沙星等。
近几年铜绿假单胞菌渐向多重耐药趋势发展,尤其是对碳青霉烯类药物的耐药发展很快,诱发其耐药的原因很多,有报道称:对多重耐药的铜绿假单胞菌的治疗应遵循以下几点以控制耐药菌的播散:(1)隔离多重耐药菌感染的患者;(2)主动监测医院内多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌定植的患者;(3)选择性消化道净化措施。对多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗主张采取:(1)多黏菌素及黏菌素类;(2)联合治疗:替卡西林+妥布霉素+利福平;大环内酯类+妥布霉素+甲氧苄啶+利福平;头孢菌素类+喹诺酮类;多黏菌素B+利福平;头孢他啶+黏菌素;多黏菌素B+亚胺培南;(3)新的有效抗生素:多立培南、替吉环素。
对该菌感染的治疗现多主张两种有效的药物联合治疗,且疗程应至少大于14天。
2、 鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌是一种严格需氧的非发酵糖的革兰阴性球杆菌,为不动杆菌属。在下列情况时,鲍曼不动杆菌应作为社区获得性肺炎病原菌之一:①患者在温暖潮湿的月份突发肺部感染;②患者是年轻的酗酒者。鲍曼不动杆菌医院内感染的独立危险因素包括病情的严重程度、免疫抑制剂的应用、机械通气、抗生素使用的种类等。患者的危重病情和免疫力受损是鲍曼不动杆菌医院感染的先决条件。
鲍曼不动杆菌产生β-内酰胺酶是其对β内酰胺类药物获得性耐药的重要原因。头孢菌素酶(AmpC酶)能水解青霉素、头孢菌素和单环酰胺类抗生素。染色体介导的去阻遏高产AmpC酶是鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素耐药的主要原因。
发病早期第三代头孢菌素联合氨基糖苷类治疗是其抗感染治疗的适宜选择。目前鲍曼不动杆菌的耐药率呈上升趋势,耐药率尚较低的有亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。因此,在经验用药阶段,往往首选头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南,还可选用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、阿米卡星、新一代氟喹诺酮类。对病情较重者,主张β-内酰胺类与氨基糖苷类(或氟喹诺酮类,或利福平)联合应用。然后,则根据药敏结果调整选用方案。而对于碳青霉烯类耐药的菌株,则不得不选用毒性较大的多黏菌素B或多黏菌素E
3、 嗜麦芽窄食单胞菌
嗜麦芽窄食单胞菌为窄食单胞菌属,是重要的医院致病菌,其分离率在非发酵菌中,仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌。其易感因素包括:体弱,免疫功能低下,外伤,插管,手术,移植,使用呼吸机等。从菌株的来源及分布来看,该菌主要是引起呼吸道感染,在其他疾病中亦分离到该菌,说明嗜麦芽窄食单胞菌在医院内感染的重要作用。
嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制复杂,包括:外膜通透性低,对多种抗生素不易渗透;可产生多种B-内酰胺酶,如青霉素酶,头孢菌素L2酶以及金属酶,对B-内酰胺类,氨基糖苷类,喹诺酮类抗生素耐药,同时其对碳青酶烯类抗生素天然耐药。由于嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性较强,一旦发现该菌感染应及时根据药敏报告合理用药。
嗜麦芽窄食单胞菌可产生多种胞外酶,其主要致病作用的可能是蛋白酶、弹性蛋白酶、酯酶和透明质酸等。临床上常可引起下呼吸道感染、血流感染、尿路感染、心内膜炎等。
对其有效的抗菌药物有:复方磺胺甲恶唑、米诺环素、环丙沙星、曲伐沙星、替卡洗林-克拉维酸以及头孢哌酮-舒巴坦,单用效果常不理想,多采用上述品种联合应用。
临床上检出该菌多是由于抗菌药物选择作用的结果,可根据药敏结果选用足量联合使用有效的抗生素进行治疗,也可停用正在应用的抗菌药物,等生长出其他细菌将其抑制。
4、 多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗
()多黏菌素及黏菌素类 黏菌素是治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌肺炎的最后选择。
()联合治疗 已报道的抗生素联合有以下几种。
1.铜绿假单胞菌(体外有效):替卡西林+妥布霉素+利福平;大环内酯类+妥布霉素+甲氧苄啶+利福平;头孢菌素类+喹诺酮类;多黏菌素B+利福平;头孢他啶+黏菌素;多黏菌素B+亚胺培南。
2.鲍曼不动杆菌(体外有效):多黏菌素B+亚胺培南;多黏菌素B+利福平+氨苄西林-舒巴坦;多黏菌素B+利福平;多黏菌素B+利福平+亚胺培南;多黏菌素B+亚胺培南+利福平;黏菌素+利福平。
3.鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌(临床有效):
头孢吡肟+阿米卡星,多黏菌素B+下列1种或数种:碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类或β内酰胺类。
总之上述两种多耐菌所致严重感染可选用的有效药物不多,碳青霉烯类与阿米卡星对上述细菌中部分菌株有活性,舒巴坦(氨苄西林-舒巴坦)对鲍曼不动杆菌可能有作用。多黏菌素作用最强,但已出现少数耐药株,此时上述抗生素联合(体外有效)成为唯一的选择,只对某12种抗生素敏感的多重耐药菌感染采用单药治疗可能出现耐药菌,需要更多临床试验证实其疗效。
()新的有效抗生素
1.多立培南(doripenem):抗菌谱广,对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌有作用,对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性为碳青霉烯类中最强者,对去氢肽酶稳定,但可为金属β内酰胺酶水解。目前在Ⅲ期临床试验中。
2.替吉环素(tigecycline):抗菌谱广,对革兰阳性、阴性某些厌氧菌及部分鲍曼不动杆菌菌株有抗菌活性,但对铜绿假单胞菌无作用。2005FDA批准上市用于敏感菌所致复杂性皮肤软组织感染及复杂性腹腔感染,但不包括鲍曼不动杆菌所致感染。
小结
总之,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌是医院内感染的重要病原菌,要密切关注其易感人群—免疫力低下宿主,特别是患有严重基础疾病的住院患者。要加强其耐药监测和耐药机制研究。采取切实有效地措施包括严格医疗用品的消毒和工作人员手卫生,切断其在医院环境的播散流行。
 
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